Aktuellt

Lyckopiller eller terapi

Lyckopiller eller terapi

När man drabbas av depression uppstår en hel del frågor både hos den drabbade själv, men även hos anhöriga. ”Vilken sorts behandling fungerar bäst”, ”Hur fungerar egentligen lyckopiller”, ”Är terapi bättre än piller” m.m. Syftet med denna artikel är att översiktligt beskriva hur antidepressiva läkemedel fungerar, när dessa är att föredra och när KBT är att föredra, men också vad forskningen och nationella rekommendationer säger om behandlingsform.

En mycket viktig kommentar med tanke på rubriken är att begreppet ”Lyckopiller” egentligen är rätt missvisande då effekten definitivt inte skapar en euforisk lyckokänsla, varken hos deprimerade eller icke-deprimerade personer.

Hur vanligt är depression?

Cirka 5 % av befolkningen tar idag antidepressiv medicin, vilket motsvarar cirka 450 000 svenskar. I denna grupp finns också en hel del patienter med olika typer av ångestproblematik eftersom läkemedelsbehandlingen för ångest och depression är i viss mån överlappande. Man brukar också räkna med att just nu (vid varje given tidpunkt) lider cirka 5 – 6 % av Sveriges befolkning av så kallad ”Egentlig depression”. Utskrivningen av antidepressiva läkemedel har ökat kraftigt senaste åren, men samtidigt har utskrivningen av så kallade bensodiazepiner (lugnande mediciner) minskat kraftigt. Trolig förklaring är att läkare har blivit bättre på att diagnostisera depression korrekt, men även att många nya preparat har kommit på marknaden. Många söker heller inte hjälp utan lider i tysthet, dels för att det ligger i depressionens natur att inte orka aktivera sig – söka hjälp, dels för att det kan kännas stigmatiserande att ta upp psykisk ohälsa.

Läkemedelsbehandling vid depression

”Lyckopiller” kommer i många former och många namn. Alla syftar till att påverka nivåerna av olika signalämnen (transmittorer) i hjärnan. (Överkurs: Signalämnena är oftast biogena aminer och består mest av vätegrupper med kolatomer fästa lite varstans och någon extra grupp atomer i ena änden). Signalämnets uppgift är att föra en impuls vidare från en nerv till en annan via nervkopplingar. Nervcellerna är kopplade till varandra genom massor av kopplingar och på så sätt kommuniceras det hejvilt i hjärnan (och övriga nervsystemet också för den delen), hela tiden och överallt.

De signalämnen som är av intresse vid depression är främst ämnena Dopamin, Serotonin och Noradrenalin. Mest har man inriktat sig på serotonin. Serotoninproducerande nervceller är inte flest till antalet i hjärnan men tros ha många viktiga funktioner för våra ”högre hjärnfunktioner”. Hypotesen som drivs vid ex depression är att rent kemiskt så beror sjukdomen på att nivåerna av bland andra signalämnet serotonin (och ev dopamin och noradrenalin) är för låga i det centrala nervsystemet (hjärnan i det här fallet), varför läkemedlen är utvecklade att öka nivåerna.

De första antidepressiva läkemedlen som kom utvecklades att verka på alla tre av de signalämnena serotonin, dopamin, noradrenalin och kallas följaktligen för ”Tricyckliska”. För att fatta hur de funkar måste man känna till lite om nervcellernas kommunikation. När en signal går från en nervcell till en annan, så frisätts det i ena änden ett signalämne (ex serotonin) och tas upp på den andra nervcellens yta på en receptor (en mottagare). De här två delarna ligger nära varandra och området emellan kallas för ”klyftan”. När signalämnet binder till receptorn så skickas det signaler in i den nervcellen som för en impuls vidare. I området mellan den ena nervcellsänden där det frisatts signalämnen och mottagarsidan (den sk ”klyftan”) ligger det och flyter omkring en massa signalämnesmolekyler. För att nervcellsändan inte ska behöva producera så många egna nya signalämnen plockar de tillbaka in signalämnet i nervcellsändan via speciella pumpar som sitter i närheten av ”utsläppshålen”. Läkemedlen utvecklade mot depression hämmar den här pumpen från att återuppta signalämnet in i nervändan, och på sätt stannar ämnena kvar i högre koncentration i den här klyftan och kan lättare nå receptorer på andra sidans nervceller.

Olika sorters ”lyckopiller”

De tricykliska medicinerna hämmar återupptaget av tre ämnen. Det är en effektiv behandling men med mycket biverkningar.

SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) preparaten hämmar bara serotoninets återförsel – ”ökar serotoninnivåerna” brukar man säga till patienterna. Färre biverkningar än tricykliska, samma effekt ungefärligt, lite sämre på självmordsbenägenhet. Exempel på SSRI preparat: Citalopram, Cipramil, Celexa, Cipralex, Lexapro, Seroplex, Sertralin, Zoloft, Sertranatl, Fluoxetin, Prozac, Fontex, Sarafem, Seroxat, Paxil.

SNRI (påverkar både serotonin och noradrenalin). Används när SSRI inte fungerar. Exempel på SNRI preparat: Efexor, Efexor Depot , Cymbalta.

NaSSa (påverkar noradrenalin, specifika serotoninmolekylsvarianter och histamin) – kallas ibland tetracykliska antidepressiva. Ännu modernare, bra effekt och mindre biverkningar. Kan användas i kombination med SSRI. Exempel på NaSSa: Mirtazapin, Remeron.

MaO-hämmare – gammalt antidepressivt läkemedel som inte används så mycket i praxis längre. Den hämmar nedbrytningen av signalämne dopamin, noradrenalin och serotonin, är skilt från läkemedlen ovan i verkningsmekanism.

KBT behandling vid depression

En KBT behandling vid depression är en så kallad korttidsterapi. Normalt, beroende på svårighetsgraden i depressionen, består en behandling av mellan 10 -25 sessioner. I KBT fokuserar man på dels tankar (ifrågasättande av logiken i tankarna och så kallade ”tankefällor”), på beteendet (beteendeaktivering är ett viktigt inslag i depressionsbehandling då man som deprimerad tenderar att bli mer apatisk och stillasittande/ältande), fysiologiska aspekter (hur hantera ångestsymptom tex) samt känslor (hur lära sig acceptera och förhålla sig till de negativa känslor och tankar som dyker upp). Behandlingen är tydligt målorienterad, strukturerad och förutsätter ett aktivt engagemang från både terapeut och klient.

Hur vet man vilken behandling man skall välja?

Läkemedel: Man brukar börja med halv dos av medicineringen de två första veckorna för att precis i början av insättande av medicineringen så har man nästan motsatt effekt av läkemedlet med ökad depression och självmordsbenägenhet. Rent praktisk vid klinisk depression brukar läkare börja medicinera med SSRI. Ger denna en dålig effekt provar man ett nytt SSRI preparat. Ger inte heller detta önskad effekt prövar man att byta till SNRI eller NaSSa. Om ingen eller dålig effekt av dessa uppnås så rekommenderas elchock-terapi som har en bra effekt på svårbehandling depression, dock förekommer minnesbiverkningar av denna behandling men de är oftast övergående. ”Trial-error” testningen med lämplig medicin kan innebära att önskad effekt dröjer en del, särskilt då full effekt oftast inte nås av ett läkemedel först efter 3 -4 veckor.

KBT: Ett behandlingsprogram vid depression inleds oftast med 2 – 3 bedömningssamtal för att identifiera problematiken och för att sätta upp relevanta mål för behandlingen. Målen är ofta beteendeorienterade (att kunna göra något som man kunde innan depressionen slog till).

Biverkningar

Läkemedel: Det finns ett stort antal biverkningar med antidepressiva läkemedel och de brukar inträffa i början när man sätter in läkemedlet, de 14 första dagarna. Sedan har kroppen vant sig. Det finns väldigt många biverkningar och de varierar mellan preparaten. Generella vanliga biverkningar är magbesvär, svettning, trötthet, muntorrhet, yrsel. Något som många klagar på som är rejält livskvalitetsänkande är sexuella biverkningar, minskad lust, erektil dysfunktion, svårigheter och ibland oförmåga att få orgasm. Det är olika frekvens på biverkningar på olika preparat så man kan ibland behöva justera och byta läkemedel.

KBT: KBT behandling har den stora fördelen jämfört med läkemedelsbehandling att den inte ger några biverkningar. Effekten är dessutom betydligt mer långvarig då den deprimerade lär sig verktyg för att hantera kommande depressionsepisoder på ett bättre sätt.

Placeboeffekten – sockerpiller eller SSRI preparat?

Läkemedel: Ett antal så kallade metaanalyser (sammanställningar av olika undersökningar) hävdar att SSRI inte har större effekt än sockerpiller, medan andra sammanställningar antyder tvärtom. Ofta citeras siffrorna 50% placeboeffekt, 25% naturlig läkning och 25% en effekt av antidepressiva läkemedel ( = i hälften är det ren placeboeffekt vilket är en anmärkningsvärt hög siffra och har fått många att ifrågasätta medicineringens nytta med tanke på biverkningarna). En svensk undersökning gjord av Hans Melander på Läkemedelsverket påvisar en effekt av läkemedel vid depression, dock inte så hög som man tidigare trott. ”I genomsitt 16 procent mer än placebo”. Enligt en amerikansk undersökning har läkemedel en mer påvisad effekt vid just svårare depressioner, medan den vid lindrig/måttlig depression inte är bättre än just placeboeffekten.

KBT: En viss sorts ”placeboeffekt” finns givetvis även i all psykoterapi. Jag är själv övertygad om att klient-terapeut relationen har en väldigt stor påverkan på hur lyckat resultatet av en terapeutisk behandling blir och kanske framförallt påverkar det viljan att fullfölja behandlingen. Lite samma som i läkare-patient relationen där förtroendet för läkarens kompetens att bedöma och medicinera ”rätt” påverkar placeboeffekten. En del forskare menar att upp till 60% av behandlingsresultatet beror på den ”terapeutiska alliansen” oavsett psykoterapiform. Därför är det så viktigt att hitta en terapeut som man känner ett förtroende för och som man ”klickar med”.

Så vad skall man välja, piller eller KBT?

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har sammanfattat en stor del av den aktuella forskningen kring depressionsbehandling, både medicinsk och terapeutisk. I denna rapport har de även redovisat verkningsgrad för olika metoder vilket har lett till Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer vid ångest och depressionsbehandling.

Sammanfattningen av forskningsläget och Socialstyrelsens behandlingsrekommendation är att vid lindrig depression är KBT överlägsen läkemedelsbehandling, vid måttlig likställd och vid mycket svår depression rekommenderas läkemedelsbehandling och/eller ECT (Elchocksbehandling). Socialstyrelsen rekommenderar KBT som primär behandlingsmetod av denna anledning vid lindrig/måttlig depression men vid svår depression skall behandlingen alltid inledas med medicinsk behandling. Fördelen med KBT är givetvis också avsaknad av biverkningar och dessutom en långvarig effekt då den deprimerade får lära sig verktyg att hantera även kommande depressionsperioder.

Läkemedel och KBT samtidigt?

Vid svårare depression kan en pågående läkemedelsbehandling vara fullt acceptabel (t o m rekommenderad) när en KBT behandling inleds. Dock bör en avtrappning ske just för att klienten/patienten skall själv uppleva vilken effekt KBT i sig ger på depressionen.

Mer läsning: ”Behandling av depressionsjukdomar”. Kan laddas ned kostnadsfritt från SBU:s hemsida.

En bra bok är också ”Ut ur mörkret” av Miki Agerberg.

Publicerad 2013-09-13, av Lars Elveback.

Äldre inlägg